2019年4月18日21时20分许，辽宁海德新化工集团有限公司在乙酸仲丁酯生产装置区4层平台东侧切换换热器过程中，发生一起爆燃事故，导致1人死亡、1人受伤。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，双台子区政府成立了由区应急管理局、区公安分局、区总工会、园区公共事业局组成的辽宁海德新化工集团有限公司“4·18”爆燃一般生产安全事故调查组（以下简称调查组），对事故进行调查。调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效、四不放过的原则，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，针对暴露出的问题，提出了事故防范措施。事故发生后，区委区政府高度重视，区长李吉峰就妥善处理此次生产安全事故做出安排部署，对进一步扎实做好安全生产工作提出明确要求。

一、事故单位基本情况

辽宁海德新化工集团有限公司（以下简称海德新公司）成立于2012年4月，公司位于盘锦精细化工产业开发区内，公司现有生产装置包括10万吨/年乙酸仲丁酯装置、18万吨/年仲丁醇、仲丁酯及润滑油装置和原料及产品储罐区。法人代表：单飚，营业执照统一社会信用代码：912111005948112802，经营范围包括：乙酸仲丁酯生产、销售及售后服务；燃料油生产、销售及售后服务（闪点大于60度）；润滑油生产、销售及售后服务；液化石油气、1,3-丁二烯[稳定的]、混合酯、剩余碳四、重烃的生产、销售及售后服务。营业期限自2012年4月28日至2042年4月28日。2017年7月25日取得安全生产许可证，编号：（辽）WH安许证字〔2017〕1547号。

二、事故经过、应急处置和善后处理等情况

（一）事故简要经过

2019年4月18日21时10分左右，在总控室值班人员发现1#塔顶温度偏高，分析是因为进料温度过高。经过技术员朱明金与带班班长张强现场商定，朱明金决定通过降低进料温度的办法降低1#塔顶温度，采取将2#塔塔底物料切换至备用换热器E205的备用办法。21时20分左右技术员朱明金带领班长张强去现场进行切换操作过程中违章操作，未按照操作规程先开冷料后开热料的原则，并未向车间主任和值班领导汇报相关情况下，在冷料侧进出口阀关死的状态下将热料侧进出口阀门全部打开，造成冷料侧急剧升温憋压致使E205换热器发生爆燃。

   （二）事故现场勘察情况

经现场勘察，死者朱明金位于乙酸仲丁酯装置第四层平台南侧，距离爆燃换热器E205 4.50米，头东脚西，面部朝下，头部距离平台边缘1.00米，距离南侧栏杆4.95米，身上工服已被烧光。

发生事故的换热器编号为E205，位于乙酸仲丁酯装置第四层平台东北角，向北距离平台边缘栏杆1.63米，向东距离平台边缘栏杆1.80米，与另一换热器E201距离为 1.58米。其中换热器E205严重破损，连接管线从换热器脱离，保温岩棉裸露在外，换热器E201表面有熏黑痕迹。（事故现场草图见附件 3）

    （三）事故现场应急处置和报告情况

事故发生后生产副总邹健龙第一时间向法人单飚报告。单飚当即指示启动公司级应急预案。李恩常组织值班人员立即赶赴现场组织扑救，打开消防水炮对1#2#塔进行降温，同时用干粉灭火器进行灭火。本班其他操作人员马上关闭塔底热源蒸汽总阀，迅速切断装置进料，停运所有机泵，注意监测各设备的温度、压力。21时30分左右将现场明火扑灭，抢险人员持续使用消防水炮对设备进行降温。21时35分左右华锦集团消防队赶到现场，配合对设备进行降温。 同时，法人单飚与副总经理夏智财抵达事故现场，了解情况后单飚指挥夏智财开展了针对死者伤者的善后工作。

发生爆燃后班长张强受伤自行跑下平台，当班人员立即拨打120急救电话。120救护车到达现场后将伤员立即送往盘锦烧伤医院，经医院简单处理后，大约22时转院沈阳积水潭医院，0时开始做手术，医院确诊为三级烧伤。

接到事故报告后海德新公司总经理单飚向政府相关管理部门上报了事故情况。事故发生当晚10时50分，区应急管理局接到了有关报告，区应急管理局接到报告后立即向有关领导汇报，并立即赶赴现场。

在盘锦市、双台子区生态环境局执法人员对厂区周边大气、雨排和园区雨水管网进行取样监测，确定未对环境造成污染。

   （四）人员伤亡和直接经济损失情况

死者朱明金，男，汉族，身份证：211121198408201417，家庭住址：辽宁省大洼县榆树镇兴旺社区二组2-50号。

伤者张强，男，汉族，身份证：211122198511150714，家庭住址：辽宁省盘山县高升镇边东村六组158号。

事故造成直接经济损失约98万元。

   （五）事故善后处理情况

双台子区应急管理局依法下达现场处理决定书，责令暂时停产停业、停止使用相关设施、设备，限期一个月排查隐患。

目前伤者家属情绪稳定，海德新公司承担所有治疗费用。对于死者朱明金，海德新公司及时申报了工伤保险并及时赔偿。

三、事故直接原因分析和性质认定

（一）有关因素排除情况

事故发生后，双台子区公安分局技术科和辽河派出所到达现场，对现场人员进行询问、调查，确认排除刑事案件因素。

（二）事故性质认定

经事故调查组调查认定，此次事故是一起死亡1人、受伤1人的爆燃一般生产安全责任事故。

（三）直接原因认定情况

朱明金违章操作，未按照操作规程先开冷料后开热料的原则，在冷料侧进出口阀关死的状态下将热料侧进出口阀门全部打开，造成冷料侧急剧升温憋压致使E205换热器发生爆燃，是导致事故发生的直接原因。

（四）间接原因认定情况

一是朱明金身为车间技术员，与张强商量后，未按照切换及新设备投用前班长要向车间技术员、车间主任以上领导请示的请示制度（以下简称请示制度）向车间主任王文成请示，造成未按安全操作规程操作的后果，是事故发生的间接原因。

二是朱明金与张强未严格按照换热器安全操作规程进行操作，而是自行采取其他方法是事故发生的间接原因。

三是李恩常，身为当日值班领导，未能及时发现违章操作，未能履行岗位责任制要求是事故发生的间接原因。

四是海德新公司安全操作规程制度落实不到位，执行不够规范；班组级培训未对身为培训人的张强进行考核，培训教育不到位，导致员工未经请示，自行操作并误操是事故发生的间接原因。

四、对有关单位、人员的责任认定和处理建议

（一）事故单位

海德新公司执行岗位安全操作规程不严，对监督检查制度落实不到位，培训教育不到位，对事故发生负有责任。建议区应急局根据《安全生产法》依据第一百零九条第（一）项规定，对海德新公司处二十万零一千元人民币的罚款处罚。

（二）对事故责任人的责任认定及处理建议

1.朱明金，技术员。身为车间级培训人员，违章操作，安全意识不强，对危险缺乏预判，引发事故，对事故发生负有直接责任，鉴于在事故中死亡，免于追究责任。

2.张强，带班班长。身为班组级培训人员，未能及时认识到危险并及时建议朱明金违章操作，引发事故，对事故发生负有间接责任，建议将其调离现岗位。

3.李恩常，现任辽宁海德新化工集团有限公司安全总监，负责公司生产安全工作。由于值班期间巡查不到位未能及时发现违章操作，未能履行岗位责任制，对事故发生负有责任，建议将其调离现岗位。

4.单飚，海德新公司法定代表人。安全生产主体责任落实不到位，对请示制度、安全操作规程等相关规章制度落实情况管理不够严格，对事故发生负有责任，建议区应急局依据《安全生产法》第九十二条规定，给予2018年年收入30%的罚款处罚。

五、事故主要教训和防范措施建议

1. 海德新公司要完善监督检查制度，堵住安全生产管理上的漏洞，完善安全生产规章制度和安全操作规程的执行落到实处。

2. 海德新公司要加强从业人员的安全教育和操作规程培训，根据岗位制定完善相应的安全生产教育培训计划，认真组织开展安全生产教育和培训，严肃培训教育结果考核，切实提高从业人员安全意识，防止生产作业中的不安全行为，确保生产安全。

附件1：辽宁海德新化工集团有限公司“4.18”爆燃一般生产安全事故调查组成员名单。

附件2：辽宁海德新化工集团有限公司“4.18”爆燃一般生产安全事故调查报告签字确认单。

附件3：辽宁海德新化工集团有限公司“4.18”爆燃一般生产安全事故现场草图。

      双台子区应急管理局

2019年6月16日